Документи подаються незалежно від за задекларованого/ зареєстрованого місця проживання (перебування).

1. Заява встановленої форми.

2. Паспорт громадянина України або тимчасове посвідчення громадянина України (для іноземців та осіб без громадянства – паспортний документ іноземця або документ, що посвідчує особу без громадянства, посвідка на постійне / тимчасове проживання, посвідчення біженця або інший документ, що підтверджує законність перебування іноземця чи особи без громадянства на території України) (копія).

3. Реєстраційний номер облікової картки платника податків (для осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу, – сторінка паспорта громадянина України з відміткою про право здійснювати будь-які платежі за серією та/або номером паспорта) або їх електронні копії, якщо одержувач інформації має технічну можливість провести за допомогою інформаційно-комунікаційних систем з використанням засобів технічного та криптографічного захисту інформації відповідно до вимог законодавства з питань захисту інформації перевірку відповідності реєстраційних даних фізичної особи даним Державного реєстру фізичних осіб – платників податків (копія).

4. Трудова книжка (копія), або копія витягу з неї, засвідчена страхувальником, або відомості про трудову діяльність з реєстру застрахованих осіб Державного реєстру загальнообов’язкового державного соціального страхування.

5. Копія цивільно-правового договору (якщо медичний працівник працював на умовах такого договору), яку засвідчено страхувальником або оригінал документа.

6. Рішення суду про встановлення факту професійного захворювання (за наявності рішення суду з цього питання).

7. Інформація про особовий рахунок, відкритий у банківській установі для перерахування коштів.

*Копії звіряються з оригіналами.

• Бланк заяви